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Escaras por Presión o Escaras de Decúbito

Escaras por Presión o Escaras de Decúbito

¿Qué son las escaras?

Escara por presión es el término más correcto, ya que estas lesiones se pueden producir en cualquier posición, por ejemplo en una silla de ruedas o estar recostado en cama. Si se suma a esto, las condiciones como alteraciones de conciencia, humedad, dificultad de movilización, roce, fuerzas cizallantes y desnutrición del paciente afectarán la frecuencia y facilidad de las formaciones de escaras. En el tratamiento agudo de pacientes deben tenerse en consideración todas las situaciones que puedan poner en mayor riesgo la salud de éste, es así, como todos los pacientes sometidos a inmovilidad prolongada, están en riesgo de presentar escaras.

¿Dónde aparecen?

Las localizaciones más frecuentes dependen de la posición del paciente. Los pacientes por decúbito (en cama) tienen lesiones con una distribución diferente de los pacientes en silla de ruedas (paraplégicos).
El 96% de estas lesiones son infraumbilicales y de éstas, 75% están en la region pelviana.

Tiempos tan breves como 5 minutos cada 2 horas de alivio de la presión, son suficientes para prevenir la aparición de lesiones por estar en cama. 

Infección

La sola aplicación de presión sobre la piel es capaz de producir lesiones, pero en tiempos prolongados como en una situación clínica, existen otros factores que promueven la ulceración más temprana.

Evidencia experimental apoya la presencia de bacterias que favorecen la aparición más rápida de lesiones cutáneas, las bacterias se acumulan en sitios sometidos a presión. Este fenómeno se ha atribuido a una alteración del drenaje linfático, isquemia, denervación y alteración inmunitaria producida por estas lesiones.

Edema

Al aumentar la presión se produce estasia venosa, dilatación precapilar, aumento de la permeabilidad, extravasación de proteinas y edema. El trauma a los tejidos altera la respuesta inmune local y favorece la infección.

Un factor al cual no se le ha dado importancia, pero que debe considerarse, ya que los pacientes en decúbito de movilizan en su cama deslizandose, lo que produce que la piel se mueva en una direccion y los músculos, adheridos al hueso, en la dirección opuesta, esto produce colapso de los vasos perforantes, aumenta la isquemia y edema.

Tratamiento de escaras

El tratamiento de las escaras por presión requiere de un enfoque integral para trabajar las condiciones que dieron origen a la lesión y de la participación de varios especialistas, entre las que se cuentan: Endocrinología, neurología, urología, nutrición, kinesiología, terapia ocupacional, etc. Y claro,  la familia del paciente.

Esta patología debe ser discutida con la familia y el paciente, debido a que se trata de una condición con alta tasa de recurrencia (hasta un 95%). En conjunto y de común acuerdo debe tomarse la decisión más adecuada al paciente en discusión.

Múltiples factores influyen en el éxito del tratamiento de una escara por presión:

Nutrición

Todos los pacientes deben ser evaluados nutricionalmente, ya que, sea por la patología de base, incapacidad de alimentarse o abandono; invariablemente, estos pacientes estarán desnutridos. La sola hipoalbuminemia no explica un déficit en la cicatrización, por lo tanto deben evaluarse y tratarse todos los parámetros asociados.

Hay una relación directa de vitaminas C y A, minerales (Zinc) y aminoácidos directamente con la capacidad de regeneración y producción de colágeno, por lo que estas deben ser aportadas al paciente.

En la situación de un paciente de una unidad de cuidado intensivo, el análisis de sus requerimientos debe ser cuidadosamente evaluado, así, si el paciente es inacapaz de alimentarse de forma adecuada, sus requerimientos deberán ser suministrados por vía enteral directa o paraenteral.


Infección

El control de todos los focos de infección es de extrema importancia, los tejidos bajo isquemia son particularmente susceptibles a la siembra de bacterias. Los pacientes con lesiones espinales y escaras por presión son más susceptibles a tener infecciones del hueso subyacente, lo que deberá ser investigado en el período preoperatorio con exámenes generales e incluso biopsia, se ha reportado hasta un 23% de asociación de osteomielitis y lesión medular.

Las infección de las escaras por presión es difícil de diagnosticar. Al existir tejidos isquémicos, la respuesta inflamatoria está limitada, por lo que los signos son escasos y limitados y sólo se hacen presentes cuando la infección alcanza al tejido sano periférico. Además, están siempre contaminadas por flora comensal y muchas veces con contenido fecal, así debe tomarse extremo cuidado al tomar cultivos. Estos deben contener tejido. Se ha demostrado que habitualmente cultivos de tórula son negativos, a pesar de existir infección.

La elección del tratamiento antibiótico debe ser ajustado a los cultivos de tejido, además de estar orientado a los gérmenes más frecuentes como son flora habitual de la piel (estafilococos, estreptococos, corinebacterios) y flora intestinal (E. coli, Proteus, Pseudomonas).


Alivio de la presión

Un simple programa de movilización del paciente cada dos horas evitando la presión por períodos tan cortos como 5 minutos, es efectivo en la prevención de escaras. La cicatrización no es posible cuando hay isquemia e infección, el cambio de posición entonces es preventivo y facilitará la cicatrización.

Existen diversos dispositivos para la prevención de las escaras por presión, tales como colchones de espuma, de aire, de aire alternante, camas móviles, etc. que ayudan en la movilizacion de los pacientes. El uso de almohadas u otros dispositivos para disminuir el apoyo en ciertas zonas, produce un cambio en la disribución de las presiones, que será siempre mayor en las zonas de prominencia ósea.

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