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Escaras por Presión o Escaras de Decúbito

Pedro Vidal GH. FRCS (Engl) MChir.
Profesor de Cirugía (Cirugía Plástica y Reconstructiva)
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Rodrigo Contreras D. MChir
Instructor de Cirugía (Cirugía Plástica y Reconstructiva)
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Nota: Este en un capítulo muy técnico del libro ” Manual de Cuidados Intensivos” editado por el Dr. Guillermo Bugedo, Universidad Católica, Edit. Mediterráneo 2005

Introducción:

En el tratamiento agudo de pacientes deben tenerse en consideración todas las situaciones que puedan poner en mayor riesgo la salud de éste, es así, como todos los pacientes sometidos a inmovilidad prolongada , están en riesgo de presentar lesiones por decúbito o escaras por presión.

Pacientes con compromiso de conciencia, deficiencias neurológicas y patologías graves son los que presentan con más frecuencia éstas lesiones. Los internados en Unidades de Cuidado Intensivo reúnen con mucha frecuencia estos elementos, los que acompañados de factores de riesgo asociadas hacen frecuente la aparición de estas temidas complicaciones.

Definición:

Escara por presión es el término más correcto, ya que la palabra decúbito implica posición acostada del paciente y éstas lesiones se pueden producir en cualquier posición, por ejemplo en una silla de ruedas. Es posible inferir que el mecanismo involucrado más importante es la presión ejercida sobre un punto del tejido.

En asociación a éste factor, que por sí solo es capaz de producir una de éstas lesiones, las condiciones del paciente afectaran la frecuencia y facilidad con que éste tipo de lesiones se desarrolle tales como: alteraciones de conciencia, humedad, dificultad de movilización, roce , fuerzas cizallantes y desnutrición.

Epidemiología:

La frecuencia de aparición de las escaras de presión es variable y depende de la población a evaluar, tanto como la situación clínica de los pacientes considerados. En 1997 el cuarto estudio de la prevalencia nacional de úlceras por presion en Estados Unidos de Norteamérica (NPUPS) encontró prevalencias entre 1,4% y 36,4%, con una media de 10,8% en las unidades de tratamiento agudo (1). Además se encontró asociación directa con la patología de base, es decir, 41% en enfermos cardiovasculares, 27% en enfermedades neurológicas y 15% en pacientes traumatológicos (1). Las prevalencias varían y los reportes alcanzan hasta un 50% en unidades de tratamiento crónico, además hay clara asociación con la edad, así, 63% de los pacientes con úlceras por presión son mayores de 70 años (1).

Las localizaciones más frecuentes dependen de la posición del paciente. Los pacientes en decúbito tienen lesiones con una distribución diferente de los pacientes en silla de ruedas (paraplégicos) (Figura 1).

Etiopatiogenia:

El factor más importante en la generación de úlceras por decúbito es la presión (1), pero la asociación de factores puede facilitar su aparición, entre otras, la humedad e incontinencia, desnutrición, edema, alteraciones de la mobilidad y enfermedades asociadas.

Localización

: el 96% de estas lesiones son infraumbilicales y de éstas, 75% están en la region pelviana.

Isquemia: Estudios muestran que si la presión capilar está sobre 32 mmHg se producirá isquemia (Normal hasta 12 mm Hg). La isquemia por si sola no es capaz de inducir lesiones, siendo el tiempo un factor mayor. Hay una relación inversa entre la cantidad de presión ejercida y el tiempo por el cual se mantiene en un punto. Esta relación describe una distribucion parabolica. (Figura 2).

Experimentos en animales (2) demuestran que el músculo que rodea al hueso es el mas suceptible de sufrir por isquemia, antes de la piel, la que requiere de mayor tiempo para sufrir lesiones.

Experiencias tempranas como la de Lindan en 1965@, en que se midió la presión ejercida en distintos puntos del cuerpo en una cama de transductores, revelaron las zonas de presión sobre la piel de un paciente en distintas posiciones. (Figura 3).

Tiempos tan breves como 5 minutos cada 2 horas de alivio de la presión de hasta 450 mm Hg, son suficientes para prevenir la aparición de lesiones por decúbito. La irradiación de la presión ejercida nace de las prominencias óseas, disminuyendo en forma centrífuga. (Figura 3). Esto explica las características del daño tisular que se disponen en forma de cono truncado con base hacia el hueso. (Figura 4)

Infeccion:

La sola aplicación de presion sobre la piel es capaz de producir lesiones, pero en tiempos claramente mas largos de lo que se ha observado en la situación clínica, así existen otros factores que promueven la ulceración más temprana.

Evidencia experimental apoya la presencia de bacterias que favorecen la aparición más rápida de lesiones cutáneas, las bacterias se acumulan en sitios sometidos a presión en animales experimentales (3) y el mismo proceso se ha observado en heridas intencionales@. Este fenómeno se ha atribuido a una alteración del drenaje linfático, isquemia, denervación y alteración inmunitaria producida por estas lesiones (3).

Edema:

Al aumentar la presión sobre 12 mm Hg se produce estasia venosa, dilatación precapilar, aumento de la permeabilidad, extravasación de proteinas y edema. Los tejidos consiguientemente son denervados por pérdida del tono simpático que lleva a mas edema. El trauma a los tejidos favorece la liberación de prostaglandinas de forma descoordinada, lo que altera la respuesta inmune local y favorece la infeccion (3).

Fuerzas cizallantes: Un factor al cual no se le ha dado importancia, pero que debe considerarse, ya que los pacientes en decúbito de movilizan en su cama deslizandose, lo que produce que la piel se mueva en una direccion y los músculos, adheridos al hueso, en la dirección opuesta, esto produce colapso de los vasos perforantes, aumenta la isquemia y edema. Estas suposiciones fueron demostradas por tomografía computada por Conner en pacientes en cama (4).

Tratamiento y Consideraciones Preoperatorias:

El tratamiento de las escaras por presión requiere de pensamiento integral y del concurso de variadas especialidades, entre las que se cuentan: Endocrinología, neurología, urología, nutrición, kinesiología, terapia ocupacional, etc, además de la familia del paciente.

Esta patología debe ser discutida con la familia y el paciente, debido a que se trata de una enfermedad con alta tasa de recurrencia (Hasta de un 95%). En conjunto y de común acuerdo debe tomarse la decisión más adecuada al paciente en discusión.

Multiples factores influyen en el éxito del tratamiento de una escara por presión, así el estado nutricional del paciente, la infección, alivio de la presión y espasticidades mejorarán el resultado del tratamiento y podrán modificar la tasa de recurrencias.

Nutrición: Todos los pacientes deben ser evaluados nutricionalmente, ya que, sea por la patología de base, incapacidad de alimentarse o abandono; invariablemente, estos pacientes estarán desnutridos. La sola hipoalbuminemia no explica un déficit en la cicatrización (3), por lo tanto deben evaluarse y tratarse todos los parámetros asociados.

Se ha involucrado a ciertas vitaminas (C, A), minerales (Zinc) y aminoacidos directamente con la capacidad de regeneración y producción de colágeno, por lo que estas deben ser aportadas al paciente.

En la situación de un paciente de una unidad de cuidado intensivo, el análisis de sus requerimientos debe ser cuidadosamente evaluado, así, si el paciente es inacapaz de alimentarse de forma adecuada, sus requerimientos deberán ser suministrados por vía enteral directa o paraenteral (3).

Infección: El control de todos los focos de infección es de extrema importancia, los tejidos bajo isquemia son particularmente susceptibles a la siembra de bacterias (3). Los pacientes con lesiones espinales y escaras por presión son mas susceptibles a tener infecciones del hueso subyacente, lo que deberá ser investigado en el período preoperatorio con examenes generales e incluso biopsia, se ha reportado hasta un 23% de asociación de osteomielitis y lesión medular (3).

Las infección de las escaras por presión es difícil de diagnosticar. Al existir tejidos isquémicos, la respuesta inflamatoria está limitada, por lo que los signos son escasos y limitados y sólo se hacen presentes cuando la infección alcanza al tejido sano periférico. Además, están siempre contaminadas por flora comensal y muchas veces con contenido fecal, así debe tomarse extremo cuidado al tomar cultivos. Estos deben contener tejido. Se ha demostrado que habitualmente cultivos de tórula son negativos, a pesar de existir infección.

La elección del tratamiento antibiótico debe ser ajustado a los cultivos de tejido, además de estar orientado a los germenes más frecuentes como son flora habitual de la piel (estafilococos, estreptococos, corinebacterios) y flora intestinal (E. coli, Proteus, Pseudomonas).

Alivio de la presión: Un simple programa de movilización del paciente cada dos horas evitando la presión por períodos tan cortos como 5 minutos, es efectivo en la prevención de escaras (3). La cicatrización no es posible cuando hay isquemia e infección, el cambio de posición entonces es preventivo y facilitará la cicatrización.

Existen diversos dispositivos para la prevención de las escaras por presión, tales como colchones de espuma, de aire, de aire alternante, camas móviles, etc. que ayudan en la movilizacion de los pacientes. El uso de almohadas u otros dispositivos para disminuir el apoyo en ciertas zonas, produce un cambio en la disribución de las presiones, que será siempre mayor en las zonas de prominencia ósea.

Espasticidad y contracturas:

Los pacientes con lesiones medulares presentan espasticidad, lo que lleva a posiciones viciosas que favorecen la aparición de lesiones por presión. El tratamiento de esta patología es esencial para disminuir las zonas de presión anormal, y la prevención de lesiones. El tratamiento puede ser mediante medicamentos o invasivo, debera consultarse al neurólogo sobre el mejor manejo para cada caso. Asociacines de medicamentos han dado buen resultado, así, Diazepam y Baclofen, Dantrolene, etc. y son recomendables en la prevención de escaras en pacientes neurológicos.

Las contracturas capsulares deben ser tratadas activamente con kinesioterapia o incluso cirugía, ya que estas alteran la posición de los pacientes, producen una mayor recurrencia de las lesiones por presión, ya que al cambiar al paciente de posición sólo se redistribuyen las presiones sometiendo otra área a presión.

Tratamiento:

El tratamiento de las lesiones por presión puede ser espectante u operatorio. Algunos pacientes nunca estarán en condiciones de ser tratados quirúrgicamente, así los cambios frecuentes de posición, el tratamiento de la espasticidad y las posiciones viciosas, la nutrición y el control de infeccion por via sistemica y local, serán pilares fundamentales del tratamiento en estos pacientes.

Es útil tratar la infección y desnutrición del paciente, antes de dar tratamiento definitivo con cirugía a la lesión por presión. Siempre debe descartarse otros focos de infeccion antes involucrarse en el tratamiento quirúrgico de una escara. Cabe recordar que muy raras veces son las escaras causas de bacteremia (5).

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